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热型及临床意义

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【热型及临床意义】发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体 温单上,将各体温数值点连接起来成体温曲线,该曲线的不同形态 ( 形状 ) 称为热型 (fever-type) 。

不同的病因所致发热的热型也常不同。

临床上常 见的热型有以下几种。

1 .稽留热 (contimledfever) 是指体温恒定地维持在 39 ~40℃以上的 高水平,达数天或数周, 24h 内体温波动范围不超过 1℃。

常见于大叶性肺 炎、斑疹伤寒及伤寒高热期 ( 图 1-4-1) 。

2 .弛张热 (remittentfever) 又称败血症热型。

体温常在 39℃以上, 波动幅度大, 24h 内波动范围超过 2℃,但都在正常水平以上。

常见于败血 症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎等(图 1-4-2 ) 3 .间歇热 (intermittentfever) 体温骤升达高峰后持续数小时,又迅 速降至正常水平,无热期 (间歇期 ) 可持续 1 天至数天,如此高热期与无热 期反复交替出现。

常见于疟疾、急性。

肾盂肾炎等 ( 图 1-4-3) 。

4 .波状热 (undulant fever) 体温逐渐上升达 39℃或以上,数天后又 逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。

常见于布 氏杆菌病 ( 图 1-4-4) 。

5 .回归热(recurrentfever’) 体温急剧上升至 39DC 或以上,持续数 天后又骤然下降至正常水平。

高热期与无热期各持续若干天后规律性交替 一次。

可见于回归热、霍奇金 (Hodgk 断 ) 病等 ( 图 1-4-5) 。

6 .不规则热 (irregularfever) 发热的体温曲线无一定规律,可见于 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等 ( 图 1-4-6)。

不同的发热性疾病各具有相应的热型,根据热型的不同有助于发热病 因的诊断和鉴别诊断。

但必须注意:①由于抗生素的广泛应用,及时控制 了感染,或因解热药或糖皮质激素的 应用,可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型; ②热 型也与个体反应的强弱 有关,如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热,而不具备肺炎的 典型热型。

证名。

体温高出正常标准,或自有身热不适的感觉。

发热原因,分为 外感、内伤两类。

外感发热,因感受六淫之邪及疫疠之气所致;内伤发热, 多由饮食劳倦或七情变化,导致阴阳失调,气血虚衰所致。

外感发热多实, 见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证;内伤多虚,有阴虚发热、阳虚发热、 血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等。

发热类型,有 壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等。

以 发热时间分,有平旦热、昼热、日晡发热、夜热等。

以发热部位分,有肌 热、腠理热、肩上热、背热、肘热、尺肤热、手心热、手背热、足热、四 肢热等。

又有瘀积发热、食积发热、饮酒发热、瘀血发热、病后遗热等。

发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种 原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情形。

正常人体温一般为 36 ~37℃,成年人清晨安静状态下的口腔体温在 36. 3 ~ 37 .2℃;肛门内体温 36 . 5 ~ 37 .7℃;腋窝体温 36 ~37℃。

按体温状况,发热分为:低热:37 .4 ~38℃;中等度热:38 .1 ~39℃: 高热: 39. 1~41℃;超高热:41℃以上。

发热是由于发热激活物作用于机体,进而导致内生致热原( EP )的产 生并入脑作用于体温调节中枢,更进而导致发热中枢介质的释放继而引起 调定点的改变,最终引起发热。

常见的发热激活物有来自体外的外致热原: 细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等;来自体内的:抗原抗体复合物、 类固醇等。

内生致热原( EP)来自体内的产 EP 细胞,其种类主要有:白细 胞介素 -1( IL-1)、肿瘤坏死因子( TNF )、干扰素( IFN )、白细胞介素 -6( IL-6 )等。

EP 作用于位于 POAH 的体温调节中枢,致使正、负调节介质 的产生。

后者可引起调定点的改变并最终导致发热的产生。

发热本身不是疾病,而是一种症状。

其实,它是体内抵抗感染的机制 之一。

发烧甚至可能有它的用途:缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使 感染较不具传染性。

这些能力应可以抵消发烧时所经历的不舒服。

不明原因发热 (Fever of Unknown Origin,FUO) 的病因诊断是一个世界 性难题 , 有近 10% 的 FUO 病例始终不能明确病因。

发热本身可由多类疾病 , 如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起 , 无法明确归类。

过去这类 患者通常由内科医师诊治 ,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医 师接诊。

目前很多医院开设了感染科 , 并把 FUO 归于感染科诊治 , 这种专科 化管理是一种进步 ,可以提高诊治水平。

FUO 有准确的定义 , 其包含 3 个要 点:①发热时间持续≥3 周;②体温多次>38.3℃;③经≥1 周完整的病史询 问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

可见 , 虽然 FUO 本身是症状 诊断 , 不是疾病诊断 , 但诊断要求却十分严格。

发生机制 在正常情况下,人体的产热和散热保持动态平衡。

由于各种原因导致 产热增加或散热减少,则出现发热。

1 .致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。

(1) 外源性致热源 (exogenouspyrogen) :外源性致热源的种类甚多,包 括:①各种微生物病原体及其产物,如细菌、病毒、真菌及支原体等;② 炎性渗出物及无菌性坏死组织;③抗原抗体复合物;④某些类固醇物质, 特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮 (etiocholanolone) ;⑤多糖 体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

外源性致热源多为大分子物质, 特别是细菌内毒素分子量非常大,不能通过血脑屏障直接作用于体温调节

中枢,而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细 胞系统,使其产生并释放内源性致热源,通过下述机制引起发热。

(2) 内源性致热源 (endogenouspyrogen) :又称白细胞致热源 (1eukocyticpyrogrn) ,如白介素 (IL 一 1) 、肿瘤坏死因子 (TNF) 和干扰素 等。

通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 (setpoint) ,使调定点 ( 温阈 ) 上升,体温调节中枢必须对体温加以重新调 节发出冲动,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌 阵缩 ( 临床表现为寒战 ) ,使产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤血 管及竖毛肌收缩,停止排汗,散热减少。

这一综合调节作用使产热大于散 热,体温升高引起发热。

2 .非致热源性发热 常见于以下几种情况: (1) 体温调节中枢直接受损:如颅脑外伤、出血、炎症等。

(2) 引起产热过多的疾病:如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。

(3) 引起散热减少的疾病:如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

急性发热 (一)感染性发热 1 呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的 70 %- 80%。

由鼻 病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。

ECHO 病毒柯萨奇病 毒等引起,其临床特点为多种表现。

上呼吸道感染症状大多较轻而细支气 管炎和肺炎的症状较重。

诊断主要依据临床表现、白细胞计数和 X 线检查 及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展,可用免疫荧光法和酶 联免疫吸附试验( ELISA )快速诊断方法可确定病原。

常见有流行性感冒; 普通感冒;腺咽结膜热;疱疹性咽峡炎;细支气管炎;肺炎等。

须与呼吸 道细菌性感染鉴别。

2 严重急性呼吸综合征( severe acute respire-atory 、、 syndrome,SARS )该病于 2002 年 11 月首发在我国广东省,是一种由冠状病 毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎,重症患 者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征( ARDS )而死亡。

对于有 SARS 流行病 学依据有发热、 呼吸道症状和肺部体征, 并有肺部 X 线 CT 等异常影像改变, 能排除其他疾病诊断者,可以做出 SARS 临床诊断在临床诊断的基础上,若 分泌物 SARS 冠状病毒 RNA ( SARS COV RNA )检测阳性,或血清 SARS COV 抗体阳转或抗体滴度 4 倍及以上增高,则可确定诊断。

SARS COV 分离是确 立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的 p3 实验室进行, 且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐,不适合临床实验室作为诊断的手段 具备以下三项中的任何一项,均可诊断为重症 SARS :①呼吸困难,成人休 息状态下呼吸频率≥30 次/ min 且伴有下列情况之一:胸片显示多叶病变 或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的 1/3 以上; 48h 内病灶面积增大

> 50 %且在正位胸片上占双肺总面积的 1/4 以上。

②出现明显的低氧血症, 氧合指数< 40 kPa ( 300mm-Hg ) ③出现休克或多器官功能障碍综合征 ( MODS ) 。

3 肾综合征出血热( HFRS ) 主要依据: ①流行病学资料除、、青海台湾省及自治区外,其他省市均 有报告。

高度散发有明显季节性。

多数地区(野鼠型)在 10 - 12 月为大流 行高峰,部分地区在 5 - 7 月小流行褐家鼠型发病≥高峰在 3 - 5 月。

有直 接或间接与鼠类及其排泄物接触史;②临床特点,具有发热出血、肾损害 三大主症及五期经过(发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期 X③ 白细胞计数增高可有类白血病反应,病后五 1~2 d 出现异形淋巴细胞(≥ 7%),血小板减少蛋白尿且短期急剧增加,若有膜状物可明确诊断;④H FRS抗体I gM1:20 阳性,用于早期诊断病后 1 - 2d 出现, 4- 5d 阳性率 达 89% ~ 98%。

双份血清 HFRS 抗体I gG 恢复期比早期有 4 倍以上增长也可 确诊。

4 传染性单核细胞增多症 由 EB 病毒引起,全年均可散发,见于青少年 特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。

白细胞计数正常或稍低, 单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞(> 10% )嗜异性凝集试验 1 : 64 阳性, 抗 EBV IgM 阳性,可明确诊断 5 流行性乙型脑炎 有严格季节性,绝大多数病例集中在 7 、 89 月。

以 10 岁以下儿童为主,近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接 受预防接种有关。

特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊 液异常等。

结合流行季节,一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行 性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断 6 急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黄值前期,可出现畏寒发热,伴 有上呼吸道感染症状,类似流行性感冒易于误诊。

但特点是具有明显消化 道症状和乏力,如食欲缺乏恶心。

呕吐、厌油腹胀。

肝区痛、尿黄肝功能 明显异常,以助鉴别。

7 斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病 鉴别。

主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛,病后 3 - 5 d 出现皮疹等。

变形杆菌 OX 凝集试验汝斐试验) 歹 D1 @或恢复期较早期滴度上升 4 倍以上 可确诊。

8 急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战,伴 有定位性症状 o )急性肾孟肾炎:常见于生育期女性患者,有腰痛、尿频及 尿痛如尿检查有脓尿,可以成立诊断,病原学诊断有待细菌培养证实症状 严重者,应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行 B 型超声或 CT 检查。

必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。

⑤)急性胆道感染伴有胆绞 痛:若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。

o)细菌性肝脓肿。

k ) 脚下脓肿:通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染@急性阑尾炎 X 十 二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。

当出现寒战、高热白细胞增高,又未

找到其他感染灶时,应想到此病以右侧多见,患侧上腹部有显著的搏动性 疼痛,在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛 J 击痛与局部皮肤水肿。

听诊 呼吸音减弱或消失厂*线检查发现患侧隔肌上升且活动受限,反应性 胸膜 炎等及时进行 B 超、CT 或核磁共振(]ytl )等检查可早期明确诊断。

腹腔 内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。

9 败血症 在患有原发性感染灶,出现全身性脓毒血症症状,并有多发 性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。

故 当遇到原因不明的急性高热,伴有恶寒或寒战出汗,全身中毒症状重,白 细胞增高与核左移血中无寄生虫发现,无特殊症状体征,应考虑到本病及 时做血培养,找感染灶与迁徙性病灶(肺、皮肤等)其致病菌以金黄色葡 萄球菌为多见,次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。

近年真菌所致者 有所增加也遇到罕见的致病菌。

( 1)金黄色葡萄球菌败血症:有原发皮肤感染(如挤压疮疖切开未成 熟脓肿),后出现毒血症症状,皮疹迁徙性病灶,考虑本病的可能性很大。

若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主,诊断较难。

及时做血培养及 骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依 据,血培养表皮葡萄球菌阳性(凝固酶阴性)多为污染。

近年报告该菌可 引起免疫缺陷者院内感染(如伤口感染,插管感染及败血症)。

考虑本病 的条件是:必须血培养 2 次以上阳性;分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗 生素型相似;临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转 ( 2 )大肠杆菌败血症:常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染 肝硬 化、腹部术后、尿道手术后(包括导尿)特点为双峰热、高热伴相对缓脉, 早期出现休克(约 l / 4 - 1 / 2 患者)且持续时间较长大多数白细胞增高, 少数可正常或减少(但中性粒细胞高)。

迁徙性病灶少见 ( 3 )厌氧菌败血症:致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜 杆菌等。

厌氧菌常与需氧菌混合感染。

特点是黄疽发生率较高 ( 10 %- 40 %) 可能与其内毒素直接损害肝脏,和(或)产气荚膜杆菌 a 毒素的溶血作用 有关;局部或迁徙性病灶中有气体形成(以产气荚膜杆菌显著);分泌物 有特殊臭味;引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内 膜骨关节等脓肿;可有溶血性贫血及肾衰竭。

( 4 )真菌性败血症:常见有白色念珠菌(占大多数)曲菌、毛霉菌等。

一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。

床 表现较细菌性败血症轻。

无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。

血 培养可检出致病真菌,咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长 ( 5 )少见的败血症:如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者 6 岁以下儿童。

诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。

不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别 是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。

其感染源主要是呼吸器静脉插管和 医护人员的手。

紫色杆菌败血症,致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色

素的杆菌。

可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入体内。

局部可出现 淋巴结 炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症,可伴有迁徙性脓肿,主靠细菌学检查 确诊 长期高热 (一)感染性疾病 1 结核病 以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸 润型肺结核等原因不明的长期发热,如白细胞计数正常或轻度增高,甚至 减少者应考虑到结核病。

原发病变大多在肺部,及时做 X 线检查以助诊断 急性血行播散型肺结核(急性粟粒型结核)多见青少年儿童,尤其未 接种过卡介苗者发生机会更多。

近年也见到老年患者及患过原发感染后的 成人特点是起病急,高热呈稽留热或弛张热,持续数周数月伴有畏寒、盗 汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。

婴幼儿及老年人症 状常不典型。

患者多表现衰弱有些病例有皮疹(结核疹),胸部检查常无 阳性体征,可有肝脾轻度肿大此病早期( 2 周内)难诊断的原因是肺部 X 线 检查常无异常,结核菌素试验也可阴性(约 50 %),尤其老年及体质差者 多为阴性痰结核杆菌(聚合酶链反应, PCR )及血结核抗体测定有助诊断。

眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。

2 伤寒副伤寒 以夏秋季多见,遇持续性发热 1 周以上者,应注意伤寒 的可能近年伤寒不断发生变化,由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、 并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。

多次血培养或骨髓培养阳性 是确诊的依据。

肥达反应可供参考。

3 细菌性心内膜炎 凡败血症(尤其金黄色葡萄球菌所致)患者在抗生 素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变,或不断出现瘀斑 或栓塞现象,应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病(室间隔缺损、 动脉导管未闭等)或风湿性心脏瓣膜病史,少数偏前有拔牙扁桃体摘除、 严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热 1 周以上,伴有皮肤及黏膜瘀 点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长,超 声心动图可发现赘生物所在的部位。

4 肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起,多见于左右两叶,以 左叶较多见感染来自门静脉系统者,右叶多见。

特点是寒战高热,肝区疼 痛,肝肿大压痛叩击痛,典型者诊断较易。

遇有长期发热而局部体征不明 显时诊断较难近年肝脏 B 超检查,诊断符合率达 96 %。

②阿米巴肝脓肿是 阿米巴痢疾最常见的重要并发症。

表现为间歇性或持续性发热,肝区疼痛 肝肿大压痛、消瘦和贫血等。

以单发肝右叶多见。

肝穿刺抽出巧克力色脓 液;脓液中找到阿米巴滋养体;免疫血清学检查阳性,抗阿米巴治疗有效 可确诊。

(二)非感染性疾病

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